August 30, 2006 08:59 AM
ابعاد ارتباط با بيماران
ابعاد ارتباط با بيماران
=====================
خلاصه: يکي از اجزاي مهم مراقبتهاي پزشکي، ارتباط با بيمار است. در رابطه با ارتباط بين پزشک و بيمار موارد زير مورد ملاحظه قرار مي گيرند:
• اهداف مختلف ارتباط پزشکي
• آناليز ارتباط پزشک و بيمار
• رفتارهاي خاص ارتباطي
• تاثير رفتارهاي ارتباطي بر سلامت بيماران
• اظهارات اجتماعي
سه هدف ارتباطات به قرار زير است::
• برقرارکردن يک ارتباط خوب بين فردي
• تبادل اطلاعات
• گرفتن تصميم هاي مرتبط با درمان
ارتباط بين پزشك و بيمار طي ملاقاتهاي پزشکي با استفاده از سيستمهاي مختلف آناليز متقابل(IAS) قابل آناليز هستند. اين سيستم ها بر حسب وابستگي باليني ، استراتژي مشاهده اي، قابليت اعتماد و اعتبار و انواع رفتارهاي ارتباطي متفاوت هستند. رفتارهاي ارتباطي مختلفي که در مشاوره مورد بحث قرار مي گيرند عبارتند از: رفتارهاي ابزاري (مبتني بر درمان) در مقابل رفتارهاي عاطفي (مبتني بر مراقبت)، رفتارهاي كلامي در مقابل رفتارهاي غير كلامي ، رفتارهاي کنترلي قوي در مقابل ضعيف و استفاده از لغات پزشکي در مقابل زبان روزمره. نتايج رفتارهاي خاص پزشک بر بيماران بدين صورت است: رضايت بيماران، مقبوليت
(تمكين) درمان، يادآوري و درک وضعيت سلامتي.
مقدمه
ارتباط بين پزشک و بيمار در مطالعات مراقبتهاي سلامتي توجه زيادي را به خود جلب کرده است. در دو دهه اخير تحقيقات توصيفي و تجربي موجبات پيشرفت پروسه ارتباطات در طي مشاوره هاي پزشکي را فراهم آورده اند. با اين حال نتايج بدست آمده از اين تلاشها محدود است که يکي از علل آن پيچيده بودن ارتباط پزشک و بيمار نسبت به ديگر ارتباطات بين فردي است از آنجايي اين ارتباط بين دو فردي است که از نظر شرايط و موقعيت با هم در يك سطح نيستند، مي باشند داراي اهميت حياتي است و در نتيجه يک ارتباطي کاملاً عاطفي است که نيازمند يک ارتباط دوطرفه نزديک است.
در زماني که تکنولوژي هاي پيچيده در جهت تشخيص و درمان پزشکي استفاده مي شوند، ارتباط بين فردي به عنوان
وسيله اي اوليه جهت تبادل اطلاعات بين پزشک و بيمار است.
به نظر مي رسد جنبه هاي خاصي از روابط پزشک و بيمار بر رفتار و سلامتي بيمار تاثير داشته باشد. بعنوان مثال مثلاً رضايت از مراقبت، تمكين درمان، يادآوري و درک اطلاعات پزشکي، سازگاري با بيماري، کيفيت زندگي و حتي وضعيت سلامتي.
در مورد بيماريهاي مهلک مثل سرطان نقش ارتباطات متقابل بارز است. براي مثال در دهه گذشته (مشاوره براي دادن اخبار ناگوار) به عنوان يکي از مهم ترين موضوعات تحقيق در آمده است. اخيراً محققان ارتباطات، توجه زيادي به موارد اجتماعي -روانشناختي سرطان مي کنند.
به همين دليل در اين مقاله مطالعات سرطان شناسي از نظرگاه روانشناختي و اجتماعي را بعنوان نمونه مطرح مي شوند. اين مقاله بر اساس اطلاعات کشورهاي آمريکايي و آلماني و انگلستان و ديگر منابع مربوط تهيه شده است. توجه به موارد زير براي فهم بهتر اهميت رابطه پزشک و بيمار (مخصوصاً بيماران سرطاني) لازم به نظر مي رسد:
• اهداف مختلف ارتباط پزشکي
• آناليز رابطه پزشک و بيمار
• رفتارهاي خاص ارتباطي در طول دوره مشاوره
• تاثير رفتارهاي ارتباطي بر سلامت بيماران خاص
اهداف مختلف ارتباط پزشك به بيمار
=====================
سه هدف مختلف رابطه بين پزشک و بيمار عبارتند از:
1. فراهم کردن يک ارتباط بين فردي مناسب
2. تبادل اطلاعات
3. تصميم گيري مناسب درماني
1- فراهم کردن يک ارتباط بين فردي مناسب پزشک و بيمار يکي ازاهداف مهم ارتباط است. " Hall و Roter " عقيده دارند که "صحبت کردن يکي از اجزاي مهم مراقبت پزشکي و نيز يکي از اساسي ترين ابزار درارتباط بين پزشک و بيمار و رسيدن به اهداف درماني است. "
از اين نظر، ارتباط خوب بين فردي، به عنوان يک شرطي لازم براي مراقبت پزشکي مطلوب به حساب مي آيد. محققان ارتباط، نظرات مختلفي در مورد نحوه تعريف يک رابطه خوب دارند. بعضي نويسندگان، اين ارتباط را نوعي رابطه اجتماعي تلقيمي کنند که لحن و طرز رفتار نقش مهمي را در آن ايفا مي نمايند. اجزاي ضروري آن عبارتند از : خنديدن، شوخي کردن اظهار نظرهاي شخصي، اظهار علاقه، تعريف و تحسين بيمار، رفتار دوستانه، صداقت، علاقه به کمک کردن، اظهار محبت، برخورد عاري از قضاوت و جهت گيري اجتماعي. ديگر نويسندگان باگرايش باليني و روان درماني بيشتر ادعا مي کنندکه اهميت يک رابطه خوب بين پزشک و بيمار کيفيت درماني آن تعيين مي كند. از نظر " Irwin " پزشکي باليني به عنوان يک ارتباط بين دو فردي است که هر دو طرف در صدد ايجاد يا تقويت يک ارتباط موثر در عين وجود اعتماد دو طرفه هستند. بسياري از مفاهيم استفاده شده توسط اين محققان، مبتني بر تئوري مشتري گرايي (client central) « کارل راجر » هستند. وي شرايط حياتي اوليه در تاثير درمان را چنين معرفي مي کند: هم دردي(empathy)، احترام، اعتبار، مهرباني و مقبوليت بي قيد و شرط. اگر چه نويسندگان مختلف برداشتهاي متفاوتي از مفهوم هم دردي دارند، اما در اين مورد هم نظرند که اين شرط اصلي، بايد به حد کافي مهم تلقي شود. رابطه هم دردي بين پزشک و بيمار شامل فاکتورهاي زير مي شود:
بروز احساسات(eliciting feelings) و توضيح و تفسير و انعكاس، استفاده از سکوت، گوش کردن به حرفهاي بيمار و درك حرفهايي که قادر به بيان آنها نيست، تشويق کردن و رفتارهاي غير شفاهي.
روش بيمار محوري(patient – centered) مبتني بر پاسخ هاي پزشک در قبال علل مراجعه بيمار از جمله علائم بيماري، احساسات، افکار و انتظارات است.
توجه به اين نکات در اين روش مهم هستند:
• هدف پيگيري خواسته هاي بيمار است.
• استفاده از تجارب خود بيمار براي شناخت بيشتري
يک مصاحبه پزشکي ايده آل بايد مخلوطي از روش بيمار محور و پزشک محور باشد به اين صورت که بيمار در حوزه مهارت و تخصص خود يعني بيان علائم بيماري، خواسته ها و نگراني ها و پزشک نيز در موارد تخصصي خود يعني جزئيات بيماري و درمان آن عمل کنند، که اين روش در سازگاري کامل با نظريه " لونشتاين " است که" تلفيق دو برنامه کاري" نام دارد. اين نوع رابطه بسيار شبيه نظريه متقابل بودن هال و روتر است که در آن يکي از چهار الگوي اصلي رابطه پزشک و بيمار، بيان
مي شود. 10% صحبت پزشک شامل برخوردهاي وي در زمينه تسهيل مشارکت بيمار و نقش تفسير مشكلات وي مي باشد.
انتشارات فزاينده اي در مورد تصميم گيري مشارکتي در نتيجه افزايش علاقه بيماران و پزشکان در داشتن ارتباط به عنوان شرکت کنندگان همسان قابل مشاهده هستند.
تعداد مقالات مربوط " تصميم گيري مشاركتي " پزشك و بيمار به دليل مشاركت در ارتباط پزشك و ييمار رو به افزايش است.
2-تبادل اطلاعات
هدف مهم ديگر ارتباط پزشکي، ارتقاي تبادل اطلاعات بين پزشک و بيمار است. اطلاعات ممکن است به صورت بيان شفاهي مطالب بين طرفين باشد. تبادل اطلاعات شامل دادن و دريافت آن است. از ديدگاه پزشکي، پزشکان براي تشخيص و درمان صحيح بيماران نياز به اطلاعات دارند. از ديدگاه بيماران، آنها فقط دو هدف عمده از مراجعه به پزشک دارند:
اول اينکه کاملاً در مورد بيماري خود آگاهي يابند و علت بيماري خود را بدانند و دوم اينکه مطمئن شوند که پزشک آنها را درک مي کند و بيماري آنها را جدي گرفته است. براي برطرف کردن نياز بيماران و پزشکان، تناوبي بين دادن و گرفتن اطلاعات بين طرفين وجود دارد. بيمار بايد اطلاعات کامل در مورد علائم بيماري خود دهد و پزشک بايد به طور فعال در صدد کسب اطلاعات مربوطه باشد. زماني که روشهاي تشخيص و درماني آغاز شدند، پزشک موظف است تمام اطلاعات را در اختيار بيمار قرار دهد.
با وجود اينکه اغلب بيماران هميشه در صدد کسب هر چه بيشتر اطلاعات هستند اما به نظر مي رسد پزشکان اين مورد را ناديده ميگيرند. تحقيقات زيادي نشان داده است که در مورد سرطان ها نياز به داشتن اطلاعات مشهود تر است به عنوان مثال « ملانچارد » اظهار مي دارد که 92% از بيماران سرطاني مصاحبه شده خواهان آگاهي از تمام اطلاعات خوب و بد در مورد بيماريشان هستند. بسياري از نارضايتي هاي بيماران سرطاني در مورد تبادل اطلاعات به دليل ناهماهنگي بين درک بيماران و پزشکان است. هنگام مطلع کردن يک بيمار سرطاني از بيماري خود، زماني كه احتمالاً پزشک اطلاعات پزشکي مثل نوع بيماري يا مرحله بيماري يا نوع درمان را در اختيار بيمار قرار مي دهد بيمار به اطلاعات شخصي در مورد درمان کامل خود يا ميزان دردي که بايد تحمل کند، نياز دارد. در نتيجه پزشک تصور مي کند که اطلاعاتي کاملاً دقيق و مربوطه به بيمار داده اما از طرف ديگر بيمار احساس مي کند که هيچ چيز تازه اي ياد نگرفته است. نتيجة تحقيق اخير نشان مي دهد که 47% بيماران سرطاني ادعا مي كرده اند که هيچ نوع اطلاعاتي در زمينه نحوه برخورد با بيمار خود دريافت نکردند.
پزشکان بايد اين اجازه را به بيماران خود بدهند که نگراني هاي خود را بيان کنند.
همچنين براي تبادل اطلاعات موثر پزشکان بايد درک بيماران، از بيماري، احساسات و انتظارات مرتبط با بيماري راافزايش دهند.
3- تصميم گيري پزشكي
يکي ديگر از اهداف ارتباط بين پزشک و بيمار، تواناسازي پزشکان براي تصميم گيري در مورد نحوه درمان است. بصورت سنتي رابطه ايده ال بين پزشک و بيمار بر پايه تصميم پزشک استوار است بدين صورت که پزشک، مستقيماً در مورد درمان و مراقبت تصميم گيري مي کند. در دو دهه گذشته، اين شيوه توسط شيوه تصميم گيري مشترک جايگزين شده است. در اين شيوه کاملاً منطقي به نظر مي آيد که بيمار براي تصميم گيري نياز به اطلاعات دارد. ارتباط بين تصميم گيري مشترک پزشکي و نياز بيماران به اطلاعات، احتياج به توجه بيشتري دارد. براي مثال در يک تحقيق، بيان گرديد که بيماراني که از بيماري هاي مزمن رنج مي برند، تمايل زيادي به کسب اطلاعات دارد. به هر حال همان بيماران در زمينه تصميم گيري مشترک بايد قبول مسئوليت کنند. همانطور که قبلاً ذکر شد تمايل به کسب اطلاعات در زمينه تشخيص، پيش آگهي و درمان در بين بيماران مبتلا به بيماريهاي مهلک بيشتر است.« بلانچارد » اعلام کرد که اغلب 92% بيماران سرطاني بالغ بستري شده، ترجيح مي دهند که همه اطلاعات ممکن را دريافت کنند اما فقط 69% ، شرکت در تصميم گيري هاي مرتبط با درمان را ترجيح مي دهند. در بين کساني که خواستار کسب هر چه بيشتر اطلاعات هستند، تقريباً آنها خواهان يک ارتباط ديکتاتوري با پزشک خود مي باشند. نتايج تحقيقات مشابه انجام شده در اين زمينه نشان دهنده روندي در جهت افزايش جستجوي اطلاعات با افزايش تمايل شرکت در تصميم گيري هاي درماني است.
بيشتر بيماران سرطاني مورد مطالعه بطور فعالانه به دنبال اطلاعات هستند. در حاليکه 63% اين احساس را دارند که پزشک بايد در روند تصميم گيري، مسئوليت اوليه اي داشته باشد . تنها 10% آنها، نقش خود را در تصميم گيري، عمده تلقي مي کنند. يک تحقيق اخير نشان مي دهد که زناني که سرطان پستان آنها تازه تشخيص داده شده است، اعمال کنترل در زمينه درمان را بر پزشک ترجيح مي دهند. « فالوفيلد » مشکلات دادن مسئوليت به بيماران سرطاني را در تصميم گيري هاي پزشکي توضيح مي دهد. و اينکه بيماران با اين کار، مسئوليت نتيجه درمان را نيز به عهده مي گيرند. اگر بيماري عود کند، بيماران احساس خواهند کرد که تصميم اشتباهي گرفته بودند. آنها پيشنهاد کردند که آنچه که يک بيمار سرطاني ممکن است بخواهد، بيش از آنکه يک تصميم نهايي براي درمان باشد، اطلاعات کافي در مورد علت انتخاب يک روش درماني، توسط پزشک است. تصميم گيري پزشکي هنگامي مشکل به نظر مي رسد که آزمايشهاي باليني مورد توجه باشند. در يک مطالعه توسط
« سيمينوف » نشان داده شده است که 82% از بيماران مبتلا به سرطان پستان، خود، تصميم نهايي در مورد درمان را گرفته اند. پزشکان در مورد روش درمان خود، بسيار صريح هستند. روي هم رفته بيماران، اين توصيه ها را دنبال مي کنند. به هر حال تنها 45% از بيماران سرطاني واحد شرايط براي آزمايش، براي انجام آزمايش ها معرفي مي شوند. به نظر مي رسد که توصيه هاي پزشکان در مورد آزمايشهاي باليني موثرتر است تا در موارد درماني بدون آزمايش. مخصوصاً در زمينه اطلاعات در مورد فوايد خاص آزمايش، کمبود وجود دارد. در مطالعه بعدي توسط سيمنوف نشان داده شده است که بيماراني که توصيه هاي پزشک خود را قبول نکردند، اطلاعات جزئي بيشتري در مورد فوايد درمان و عوارض طبقه بندي شده دريافت کرده اند. همچنين آنها اظهار مي دارند که خود پزشکشان در مورد درمان کمتر مطمئن است. با اين وجود نتايج نشان مي دهد که بيماران مبتلا به سرطان پستان در مورد تصميم هاي درماني، تکيه بيشتري بر پزشکان خود مي کنند.
به هر حال قبل از اينکه بيماران در مورد شرکت در تصميم گيري مطمئن شوند، بايد توسط پزشک خود براي مشارکت دعوت شوند. به نظر مي رسد تمايل پزشکان براي پيشنهاد يک آزمايش براي بيماران واجد شرايط و قبولاندن مسئوليت تصميم گيري پزشکي، با يکسري عقايد و نگرشهاي کاملاً مشخص که تعيين کننده رفتارهاي آتي هستند، ارتباط داد. از همه مهم تر، فرق بين درمان گر (therapist) و آزمايش گرها (experimenters) است که البته 71% پزشکان، جزو گروه اول بشمار مي روند. اين درمان کننده ها تمايلي به دخالت در بيماران واجد شرايط ندارند و به عنوان پزشک فقط مسئوليت تصميم گيري اوليه را بر عهده مي گيرند. از طرف ديگر آزمايش کننده ها مشارکت بيماران در تصميم گيري را ترجيح مي دهند. آنها کمبود تصميم گيري هاي شخصي پزشکان در يک آزمايش باليني را به عنوان يک پيش نياز براي يک تحقيق علمي بدون عيب درنظر مي گيرند.
3- آناليز رابطه پزشک و بيمار
بسياري از "سيستمهاي آناليز ارتباط "(IAS)متقابل که ابزارهاي مشاهده نيز ناميده مي شوند، به منظور تحليل ارتباطهاي پزشکي تصميم شده اند. آناليز سيستميک اين برخورد شامل تعيين متد، طبقه بندي و اندازه گيري شاخص هاي ارتباط بين پزشک و بيمار است. دليل اصلي اين آناليز در يک مقاله چنين بيان شده بود که موارد اين برخورد مي توانند اجزاي مهم پروسه مراقبت سلامتي را تغيير دهند. مروري بر اين مقاله، انواع مختلف سيستمهاي آناليز متقابل را مشخص مي کند. مشکلي که در تحقيق روي روابط پزشک و بيمار، بي اهميت انگاشته شده، تاثير تصميم هاي تئوريک بر تحقيقات غيرتئوري است.
يک مثال خوب، انتخاب يک سيستم آناليز ارتباط است. انتخاب چنين سيستمي اغلب به علت قابليت دسترسي و يا قابليت اعتماد زياد آنها و در نتيجه عدم نياز به فکر زياد است. به هر حال انتخاب و ويژگي هاي يک سيستم آناليز متقابل براي ماهيت و کارآيي يافته هاي تحقيق حياتي محسوب مي شود.
دو نوع سيستم آناليز متقابل قابل تشخيص است: سيستمهاي درماني که رفتارهاي کارساز ومفيد را به کارمي گيرند و سيستمهاي مراقبتي که در صدد اندازه گيري رفتارهاي تاثير گذار (اجتماعي احساسي) هستند. اين دو نوع سيستم، نيازهاي بيماران در زمينه درمان و مراقبت را برطرف مي کنند: نياز به فهميدن و درک کردن (درماني) و نياز به درک شدن (مراقبت). آناليز پروسه متقابل فشرده (Bale) به عنوان يک سيستم آناليز درماني است که برتبادل اطلاعات تاکيد دارد.
روش پزشک گرا بيشتر به عنوان مثالي براي سيستم مراقبتي به کار مي رود. بسياري از مشکلات پزشکي با هيچ کدام از رفتارهاي ابزاري و يا عاطفي حل نمي شوند. سيستم آناليز ارتباطي که ازهر دو نوع رفتار بهره مي گيرد مثل سيستم آناليز ارتباط روتر، به نظر واقع گراتر مي رسد. علاوه بر تفاوتهاي سيستمهاي درماني و مراقبتي، ابزارهاي مشاهده بر حسب رابطه کلينيکي، شيوه هاي مشاهده، قابليت اعتماد يا اعتبار و انواع رفتارهاي ارتباطي متفاوت هستند.
4- رفتارهاي ارتباطي خاص
علاوه بر انواع هدفهاي ارتباط و انواع راههاي آناليز برخوردهاي پزشکي، انواع رفتارهاي ارتباطي قابل تشخيص است. تحقيق در مورد چنين رفتارهايي مهم به نظر مي رسد. چرا که تا کنون مشخص نشده که آيا بيماران توانايي تميز انواع رفتارهاي پزشک از جمله رفتارهاي ابزاري و عاطفي را از همديگر دارند يا نه. برخي مطالعات نشان مي دهد که بيماران، صلاحيت و توانمندي هاي پزشک خود را توسط رفتارهاي فني وي ارزيابي مي کنند. مطالعات ديگري نشان مي دهند که مبناي ارزيابي بيماران از نحوه کار پزشکان، کيفيت مهارتهاي بين فردي است. در حين مطالعه چنين رفتارهاي خاصي، محققان مي توانند ديدگاهي در مورد تاثير اين رفتارها بر رفتار بيماران و نيز سلامتي آنها بدست آورند. در نتيجه پيشنهادهاي خاصي در زمينه بهبود ارتباطات پزشکي مي توان ارائه کرد.
1-4 رفتارهاي ابزاري ( مبتني بر حرفه) در مقابل رفتارهاي عاطفي اجتماعي احساسي
يکي از مهم ترين تفاوت ها در روابط پزشکي، فرق بين رفتارهاي ابزاري(درمان محور) و رفتارهاي عاطفي (مراقبت محور )
رفتارهاي ابزاري مهارتهاي فني هستند که در حل مشکلات مورد استفاده قرار مي گيرند و مبناي مهارت پزشک جهت مشاوره هستند. رفتارهاي عاطفي توسط نويسندگان مختلف به صور مختلف تعريف شده اند بطور مثال " بيانات شفاهي مضمون اجتماعي احساسي صريح و يا رفتارهايي که پزشک در قبال بيمار، نه به عنوان يک بيمار، بلکه به عنوان يک انسان، از خود نشان مي دهد و يا رفتارهايي براي ايجاد يا ثبات يک رابطه مثبت بين پزشک و بيمار "
محققان ارتباطات، از راههاي مختلفي براي اندازه گيري رفتارهاي ابزاري و عاطفي استفاده کرده اند. مکالمات ابزاري شامل صحبت هاي زير مي شود: دادن اطلاعات، پرسيدن سوال، مشاوره، راهنمايي کردن، مشخص کردن تستها و درمان هاي آتي، عوارض جانبي درمان ها و تستها، بحث هاي نتيجه تستها با خود بيمار به خصوص بحث در مورد اندازه تومور، توضيح علل درمان يا عدم درمان و توضيح مفهوم بيماري ميکرومتاستاتيک.
مکالمات ابزاري شامل جزئيات زير مي باشند.
o تشويق کننده o اظهار علاقه و توجه و نگراني o معرفي خود به بيمار
o آرام بخش o دادن اطمينان به بيمار o لمس کردن بيمار
o صميمي o اظهار هم دردي o استفاده از صحبت و بيان شفاهي
o صادق و رک o بيمار را با نام کوچک مورد خطاب قرار دادن
o داشتن صحبتهاي کوتاه مدت با بيمار
يافته جالبي که در مطالعه بلانچارد وجود داشت اين بود که مورد خطاب قرار دادن بيمار با نام کوچک مهمترين نوع رفتار مشاهده شده است که در 8/71% برخوردها ديده مي شود.
مخصوصاً در دهه گذشته دادن و گرفتن اطلاعات توسط بيماران و پزشکان موضوعي براي تحقيق شده است. مشارکت پزشکان در مکالمات پزشکي 60% و مشارکت بيماران تنها 40% است كه در مقاله روتر چنين ارائه شده که 23% از برخوردهاي پزشکان صرف سوال و جواب مي شود که دومين نوع مهم رفتار پزشک است. و معمولاً حين گرفتن شرح حال انجام مي گيرد. جواب اغلب سوالات هم، بله يا خير است. در متاآناليزي که توسط روتر انجام شد، مشخصي گرديد که 3/35 از کل برخوردها صرف دادن اطلاعات مي شود.
با اين وجود وتيزکين ادعا کرد که پزشکان وقت اندکي صرف دادن اطلاعات به بيماران مي کنند (تقريباً 1 دقيقه از 20 دقيقه صحبت) و حتي سرطان شناسان عمداً از دادن اطلاعات به بيماران خود خودداري مي کنند. به تصور اينکه افشاي کلي قضيه، عکس العملهاي احساس شديدي را در بيمار ايجاد خواهد کرد. تنها توجيه اين رفتار اين حقيقت است که موضوعات مرتبط با مسائل احساسي بيماران (و هم چنين مسائل اقتصادي) موضوعاتي هستند که کمترين بحث در موردشان شده است.
" هلند و همكاران" تفاوتهاي فرهنگي در ارزشهاي پزشکان را مورد مطالعه قرار دادند. کلمه سرطان عمدتاً جايگزين کلماتي از قبيل توده، بيماري خون و يا بافت غير سالم شد. هم چنين سرطان شناسان از 8 کشور مختلف برآورد کردند که در صد کمي ( کمتر از 40%) از همکاران آنها کلمه سرطان را به کار مي برند. (مثل آفريقا، فرانسه، ژاپن، اسپانيا) 12% از سرطان شناسان ادعا کردند که افشاي تشخيص سرطان، اثرات روانشناسي منفي مثل افسردگي يا عصبانيت بر بيماران خواهند داشت. هم چنين امکان دارد آنها احساس تمايلي نسبت به آگاه کردن کامل يک بيمار سرطاني از تمام احساسات منفي خود نداشته باشند. به نظر مي رسد پزشکان نيز نيازمند به يادگيري چگونگي کنترل نگراني و عدم اطمينان درمورد سرطان هستند. به نحوي که، به ارتباط پزشک و بيمار لطمه اي نزند. در يک تحقيق اخير که توسط " استريت " انجام يافت، نشان داده شده که احتمال مقدار اطلاعات که توسط پزشک به بيمار داده مي شود، توسط شيوه ارتباطي بيمار و خصوصيات شخصي وي تحت تاثير قرار مي گيرد. به خصوص بيماراني که سوالات بيشتري مي پرسند، بيشتر اظهار نگراني مي کنند و با دريافت اطلاعات بيشتر، دچار نگراني بيشتري مي شوند.
هم چنين در مطالعات، ميزان همكاري بيماران در ويزيت پزشکي نيز مطرح شده است. روتر ادعا مي کند که بيش از 50% از همكاري بيماران شامل دادن اطلاعات است. كه قسمت اعظم آن مربوط به پاسخ دادن به سوالات پزشک است. تحقيقات متعددي بيانگر بي ميلي بيماران در مطرح کردن سوالات است. به عنوان مثال روتر اظهار داشت که تنها 6% از برخوردها شامل مطرح کردن سوال از طرف بيمار است. " سوترلند " ادعا کرد که در حالت کلي بيماران سرطاني در زمينه کسب اطلاعات فعالتر هستند. در اغلب مواردي که بيمار تمايل به طرح سوال داشت، ارتباط مشخصي با رفتارهاي پزشک در مورد دادن اطلاعات مشاهده شد. مثل يافته " ويتزکين " در اين مورد که زنان بيمار تمايل بيشتري به داشتن اطلاعات دارند و در نتيجه اطلاعات بيشتري نيز دريافت مي کنند. در يک تحقيق اخير ارائه شد که رفتارهاي بيمار در زمينه کسب اطلاعات بطور مستقيم با موقعيت و وضعيت اجتماعي وي ارتباط دارد. همچنين بيمار براي بروز رفتارهاي خود در جهت کسب اطلاعات نياز به برخورد طولاني مدت با پزشک دارد. عليرغم اينکه انواع تعريف ها و راههاي شناسايي رفتارهاي ابزاري عاطفي بکار برده مي شود، محققان در اين موضوع اتفاق نظر دارند که هر دو نوع رفتار در رابطه پزشکي مهم است. در بعضي مطالعات بيان مي شود که چون بيماران قادر به تفکيک دو نوع رفتار از طرف پزشک خود نيستند، اين امر باعث ارزيابي رفتارهاي عاطفي پزشک توسط بيمار مي شود. اما برخي بيان کرده اند که رفتارهاي ابزاري بر رفتارهاي عاطفي ارجحيت دارد و ادعا کردند که بيماران مي توانند بين اين دو، تمييز قائل شوند.
يروتر به کمي تفاوت بين مشخصات ذاتي ارتباط و تاثير عاطفي بر بيمار آن اشاره مي کند به عنوان مثال: دادن اطلاعات به خودي خود، يک رفتار عاطفي نيست و فقط امکان دارد به عنوانک عملکرد حمايتي احساسي براي بيمار باشد. رفتارهاي ابزاري مي توانند به دو طريق اهميت عاطفي پيدا كنند. از طريق بيان (مثلاً كيفيت صدا) و از طريق تفسير تاثيري كه فرايند ارتباط در گيرنده پديد مي آورد.
بحث هاي فوق در مورد دو نوع رفتار، اين نتيجه اوليه را در ذهن تداعي مي کند که تقسيم بندي اين رفتارها اشتباه است. اما در حقيقيت " هال " اعتقاد دارد که هر گونه رفتار رودررويي داراي محتواي عاطفي است حتي رفتاري که به نظرمراقبتي و ابزاري مي آيد.
-4 رفتارهاي كلامي در مقابل رفتارهاي غير كلامي
محققان به حدي در بررسي برخوردهاي كلامي در حين مصاحبه توجه کرده اند که از رفتارهاي غير كلامي غافل شده اند. به هر حال رفتارهاي عاطفي تنها با رفتار هاي شفاهي ميسر نيستند. تنها 7% از روابط احساسي، به طور شفاهي بيان مي شوند، 22% توسط تون صدا، اما 55% توسط رفتارهاي غير كلامي از قبيل طرز نگاه کردن، وضعيت بدن و غيره بيان مي شوند.
رفتارهاي غير كلامي در انواع روش هاي مختلف قابل ارائه هستند. تون صدا، خيره شدن، خنده، وضعيت بدن، تظاهرات صورت، لمس کردن و فاصله فيزيکي، بيان کننده ميزان احساسات برخورد بين فردي هستند.
علي رغم افزايش توجه در اين زمينه، مطالعات زيادي در زمينه رفتارهاي غير كلامي صورت نگرفته است. تنها استثنا در اين مورد يک تحقيق توسط " لارسن و اسميت " است که از طبقه بندي Mehrabian استفاده کردند.
در اكثر مطالعات تجربي مربوط به ارتباط غير كلامي تنها يك يا گاهي 2 و 3 رفتار مورد بررسي قرار گرفته اند مانند:
نزديكي فيزيكي با بيمار، زمان صرف شده توسط پزشك، --- از زمان كه پزشك صرف نگاه كردن به بيمار مي كند، ابراز علاقه، نشستن پزشك هنگام صحبت كردن با بيمار يا لمس بيمار .
"فريدمن" توضيح داد که چرا بيماران نسبت به ارتباطات غير كلامي منتقل شده بوسيله پزشکشان حساس و هوشيارند. بيماري معمولاً در برگيرنده احساساتي از قبيل ترس، اضطراب و ترديد است. در نتيجه بيماران اشارات ظريفي را جستجو مي کنند تا آنچه را که احساس مي کنند و يا تصور مي کنند پيدا کنند. همچنين بيشتر بيماران در جستجوي اطلاعاتي درباره جنبه هاي مختلف بيماريشان هستند (از قبيل شدت، دوره، پيش آگهي) بيماري. ارتباط غير كلامي اطلاعاتي را فاش ميکند که قرار نبود انتقال پيدا کنند. بيماران نسبت به اين پيام ها و تناقص بين ارتباط كلامي و غير كلامي پزشک حساس اند. اين تناقضات
مي تواند به عنوان بي صداقتي در نظر گرفته شود در حاليكه صداقت و خلوص يكي از شرايط اصلي لازمه براي ارتباط بين فردي در رويكرد" بيمار محور" است.
3-4 رازداري و حفظ حريم خصوصي بيمار
در بررسي مقالات روابط پزشک - بيمار به مسئله رازداري و حفظ حريم خصوصي بيمار که مي تواند به عنوان يک جنبه مربوط به ارتباط پزشک و بيمار در نظر گرفته شود، توجه کمي داده شده است.
علاوه بر دسترسي پزشك به سابقه شخصي بيمار رازداري و حفظ حريم خصوصي محدوده وسيع تري از "رازداري اطلاعات" دارد. سه نوع متفاوت از مسائل شخصي را مي توان مشخص کرد: اسرار رواني، اجتماعي و جسمي اسرار رواني شامل توانايي يک بيمار در کنترل عاطفه و ادراک دريافتها و تراوشات، تفکر و چگونگي نگرش، عقايد يا ارزش ها و حق تعيين شرايط و فردي است كه بيمار با وي بتواند ايم افكار و احساسات را به عنوان اطلاعات محرمانه و خصوصي فاش كند با اين وجود، اگر پزشک بخواهد تشخيص و درمان موثري انجام دهد پرسيدن سوالات شخصي و فاش کردن اطلاعات محرمانه غير قابل اجتناب است.
گسترش ارتباط پزشکان به صورت تهاجمي تر و قوياً کنترل شده ممکن است توسط بيمار به عنوان تجاوز به اسرار رواني تلقي شود.
اسرار اجتماعي فراتر از اطلاعات و اسرار رواني هستند و شامل توانايي و تلاش بيمار براي کنترل روابط اجتماعي و بهبود روابط بين فردي مي باشند. ميزان رعايت آداب و رسمي بودن و چگونگي موضوعات شخصي و زبان محاوره به عنوان اسرار اجتماعي تعريف مي شوند. رفتار پزشکان در طول معاينات بيمار متاثر از هنجارهاي اجتماعي است.
براي مثال برقراري تماس چشمي ممکن است بوسيله يک بيمار به عنوان صميميت زياد در روابط برداشت شود و بنابراين زير پاگذاشتن هنجارها در سياق پزشکي محسوب شود.
اسرار جسمي در حقيقت ميزان دسترسي افراد به بيمار تعريف مي شود. واضح است که در طول معاينات پزشکي اسرار يا حريم خصوصي جسمي بيماران به صورت لمس کامل، غير قابل اجتناب و ضروري است.
بعضي رفتارهاي پزشکي توسط بيمار به عنوان تجاوز به اسرار و حريم خصوصي جسمي شناخته مي شوند:
مانند: تماشاي يک بيمار در حالي که براي انجام معاينه آماده مي شود، لمس غير منتظره بيمار، گوش دادن به مکالمه خصوصي و يا فعاليت خصوصي بيمار. با وجود اين مطالعات نتايج ضد و نقيصي در مورد امتناع بيماران از لمس پزشکان نشان دادند. اسرار و حريم خصوصي جسمي مي تواند به عنوان مهمترين عنصر ارتباط غير كلامي در نظر گرفته شود و مي تواند بيشترين تاثير را در کيفيت روابط بين فردي ميان پزشکان و بيماران داشته باشد.
4-4 رفتارهاي کنترلي شديد در مقابل ضعيف
بر طبق تحقيقات متعددي، رفتارهاي کنترلي پزشک و بيمار عنوان اجزاي روابط پزشکي هستند. " استوارد و روتر " اظهار کردند رايج ترين فرم از روابط پزشک - بيمار روي طيفي از کنترل زياد و کم قرار دارد. اگر پزشک کنترل زيادي داشته باشد (و بيمار اختيار کم) پزشک در روابط غالب خواهد بود. بدين معني که پزشک در مورد آنچه که تصور مي کند بهترين بهره را براي بيمار دارد، تصميم گيري مي کند.
اين نوع از روابط مانند آنچه روتروهال " پاترناليسم " ( رفتار پدر سالارانه) ناميدند يکي از چهار مدل کنترل در روابط پزشک - بيمار است. " استوارد و روتر " اظهار دارند که الگوهاي سنتي که کنترل پزشک در آنها بيشتر است. هنوز رايج ترين نوع كنترل در حرفه پزشکي مي باشد. اين نوع از روابط پزشک گرا مي تواند به عنوان نوع متضاد روابط بيمار گرا که بيشتر مساوات طالب است، به حساب آيد.
« پلات و مک مت » اصطلاح شيوه کنترل زياد را به عنوان مثالي براي توانايي کم باليني در پزشکي داخلي بکار مي برند، که آن شامل اعمالي از قبيل پرسيدن سوالات زياد و مداخلات مكرر است در اين روش، پزشک بر روابط بين فردي نظارت کامل دارد و اجازه نمي دهد بيمار به هر عنواني صحبت کند.
کلمه "کنترل" توسط کاپلان و همکاران به عنوان يکي از سه الگوي طبقه بندي ارتباط پزشک و بيمار بکار برده شد. آنها سه الگوي توصيف کننده تمام مکالمات طول مشاوره که شامل 1- راهنمايي پزشک (سوالات، قطع صحبت و... توسط پزشک)
2- راهنمايي بيمار (سوالات، قطع مكالمه توسط بيمار) 3- مبادله احساسات و عقايد مي باشند را شرح دارد. دو الگوي اول شامل رفتارهاي کنترلي است.
"بولر " اظهار کرد که دو سبک عمومي توسط پزشکان در طول ويزيت پزشکي، ابراز مي شود. رفتار عاطفي و رفتار كنترلي كه مورد اخير شامل رفتارهايي است که باعث ايجاد و بقاي نظارت پزشکان در تعامل پزشکي مي شوند.
غالب بودن در مكالمه، مبالغه در تاکيد به يک نکته، دراماتيزه کردن، خيلي منطقي بودن، حرکات و اشارات دائم هنگام صحبت کردن.
به نظر مي رسد که علت تنوع در کنترل روابط پزشکي، شناخت محدود بيمار از مشکلات پزشکي و درماني، ترديد زياد، کنترل پزشکان از اطلاعات پزشکي و وظايف تعيين شده براي پزشک و بيمار است.
5-4 اصطلاحات پزشكي در مقابل اصطلاحات روزمره
عليرغم محتواي معتبر تحقيق ارتباط پزشک و بيمار که در دودهه گذشته گردآوري شده است توجه نسبتاً کمي صرف انطباق فرهنگ لغت در طول مشاوره پزشکي شده است. اصطلاحات مي تواند به عنوان جزئي از فرايند ارتباط موثر در طول تعامل هاي پزشک - بيمار باشد.
پزشکان دو زبانه اند: آنها هر روز به زبان بومي خود صحبت مي کنند (everyday language EL) همچنين آنها در زبان پزشکي فصيح اند (medical language ML).
بطور معمول بيماران با ML ناآشنا هستند و فقط به زبان محاوره اي صحبت مي کند. هنجارهاي ارتباطي بايد راهكارهايي را که اثربخشي ارتباطي بين متخصصين سلامت و بيمارانشان را به حداکثر مي رساند ارائه نمايد. بنابراين انتظار مي رود زبان پزشکان زماني که با بيمارانشان ارتباط برقرار مي کنند، از ML به EL تبديل شود. از طرف ديگر ممکن است بيماران از ML شناخت کلي داشته باشند و ممکن است براي برقراري ارتباط موثر از آن استفاده کنند. " بوريس " و همکاران گزارشاتي از تغيير زبان پزشکان بهEL را ارائه کردند. هر چند بيماران و پرستاران اين را درک نکردند. بيماران از تلاش هاي خود در تغيير زبان به ML گزارش کرده اند. با وجود اين پزشکان تغييري در لغات بکار رفته توسط بيماران گزارش نکرده اند. استفاده از ML توسط پزشکان به عنوان مشکلي اساسي براي بيماران محسوب مي شود، در حالي که EL براي ترفيع درک بهتر در نظر گرفته
مي شود. زماني كه پزشك در مورد يك موضوع علمي و پزشكي بابيمار خود صحبت مي كند تمايز واضح بين دو زبان فوق برايش مشكل است.
"هادلو و پيتز " فهم لغات معمول سلامت را بوسيله پزشکان، پرستاران و بيماران مورد آزمايش قرار دارند. نتيجه اين بررسي نشان داد که به وضوح، اختلاف در فهم لغات معمول پزشکي و روانشناسي بين پزشکان، پرستاران و ديگر متخصصين مراقبت و بهداشت و بيماران وجود دارد.
بالاترين سطح فهم صحيح مربوط به پزشکان و پايين ترين سطح مربوط به بيماران است. بيشترين اختلاف ميزان فهم پزشک و بيمار در مورد اصطلاحات معمول روانشناسي از قبيل افسردگي، ميگرن و ناراحتي هاي تغذيه اي مي باشد. اصطلاحاتي از اين قبيل، اغلب در تعامل بين پزشک و بيمار استفاده مي شوند. در هر حال بنظر مي رسد که اين اصطلاحات شامل هر دو معني باليني و عاميانه هستند که باعث برداشت اشتباه مي شوند. که اين خود، منجر به عدم رضايت بيمار و شايد عدم پيگيري روند درمان توسط وي مي گردد.
5- - تاثير رفتارهاي ارتباطي بر پيامد بيماران
علاوه بر تعيين و تجزيه رفتارهاي ارتباطي، محققان ارتباط، در زمينه نتايج و پيامها صحبت كردن نيز علاقه نشان داده اند. به نظر مي رسد رفتارهاي مختلف پزشک در عملکرد و بهبود بيماران تاثير مي گذارد. اصطلاح " پيامد بيمار " در مطالعات مراقبت سلامت، براي ارزيابي ميزان تاثير اين رفتارها استفاده شده اند.
اصطلاح " پيامد " همانگونه که در مطالعات مراقبت سلامت استفاده مي شود، مي تواند به عنوان "يک نتيجه قابل مشاهده حاصل از يك رخداد بعد از يک مواجهه کامل يا ناقص" تعريف مي شود.
پيامدهاي مختلف بيماران در دو دهه گذشته مشخص شده اند. براي مثال رضايت، پذيرش (پيروي از روند درمان)، دانش، درک، سازگاري، کيفيت زندگي، وضعيت سلامت، يادآوري، بيماريهاي رواني (اضطراب، افسردگي) بهبودي. بعضي از پيامدهاي غالبي که ديده مي شوند و بنظر مي رسد نشانه هاي ارتباط موثر پزشک و بيمار هستند در زير بحث مي شوند.
1-5 رضايت بيمار
رضايت بيمار به عنوان يک پيامد اندازه گيري شده، قابل تشخيص ترين و مهم ترين محسوب مي شود. چرا که اين يک حقيقت است که داراي جذبه منطقي و شهودي است.
اغلب بيماران هنوز از اطلاعاتي که دريافت مي کنند، ناراضي هستند. بعد از گذشت 25 سال نيز هنوز نسبت بيماران ناراضي بطور بارزي بدون تغيير مانده اند ميانه درصد نارضايتي براي بيماران بيمارستان 38% ، براي مراجعين سر پايي نمونه هاي جامعه 26% و براي بيماران رواني 39% است. اين نارضايتي تا حدودي در نتيجه اين حقيقت است که اغلب پزشکان علاقه بيماران براي کسب اطلاعات را ناديده مي گيرند.
در 65% برخوردها، پزشکان، علاقه بيماران براي کسب اطلاعات را کمتر از مقدار واقعي آن برآورد مي کنند، در 6% بيشتر برآورد مي کنند و در 29% بطور صحيح برآورد مي کنند. اخيراً در يک مطالعه توسط castejon و همکاران، نتايج نشان دادند که 52% از بيماران سرطاني مصاحبه شده، علاقه خود را براي کسب اطلاعات، بخصوص درباره پيش آگهي، درمان و مهار بيماري خود، علاقه نشان مي دهند.
مطالعات تاثير رفتارهاي ابزاري و عاطفي را بر رضايت بيمار بررسي کردند. روتر و همکاران دريافتند که رفتارهاي ابزاري پزشکان، مخصوصاً دادن اطلاعات پزشکي، رابطه مشخصي با رضايت بيماران دارند.
رفتارهاي عاطفي پزشکان، ارتباط ضعيفي با رضايت نشان دادند. اسميت و همکاران دريافتند که دادن اطلاعات سطح بالا توسط پزشک، وقت صرف شده در بحث مراقبت هاي پيشگيرانه بوسيله پزشک و مدت زياد مصاحبه، ارتباط مثبتي با رضايت بيمار دارند. افزايش زمان صرف شده جهت مطالعه پرونده بيمار منجر به کاهش رضايتمندي بيمار مي شود.
" بولر " فرضيه ارتباط مثبتي بين رفتارهايي عاطفي پزشک و رضايت بيمار با مراقبت پزشکي از بيان كردند. اين فرضيه اثبات شده است. پزشکاني که با يک روش سلطه گرانه رفتار مي کنند، رضايت بيمار را از آنها كمتر است. " بنسينگ " از مطالعه خود چنين نتيجه گيري کرد که رفتارهاي موثر (مخصوصاً رفتارهاي غير کلامي: از قبيل برخورد چشمي، نشان دادن علاقه) بنظر مي رسد مهمترين فاکتور در تعيين رضايت بيماران باشد، تحقيق ديگري ارتباط ميان متخصص انكولوژي و بيمار سرطاني را در طول مدت راند صبحگاهي و تاثير اين رفتارها بر رضايت بيمار را بررسي کرد.
بطور کلي بکار بردن اسم کوچک بيمار، توجه به رازداري و حريم خصوصي در طول يک معاينه، داشتن يکسري مهارتهاي اجتماعي مرسوم (از قبيل نشستن در حال صحبت با بيمار، قطع نکردن کلام بيمار) تعيين آزمايش ها و درمان هاي آتي و بحث در مورد ترخيص، رفتارهاي مرتبط با رضايت هر چه بيشتر بيمار است.
مطالعات ديگر ارتباط ميان رفتارهاي بيمار گراي پزشک و رضايت بيمار را بررسي کردند. شيوه بيمار گرا به عنوان روشي تعريف شده است که پزشک به بيمار اجازه مي دهد همه دلائل خود براي مراجعه شامل، علائم، احساسات، افکار و انتظارات را بيان کند. اگر چه در هر دو نوع مطالعه ارتباط معني داري پيدا نشد، مشورت با روش بيمار گرا درصد بالايي از رضايت بيماران را به همراه داشت. نتايج مهمي در ارتباط با (پيامدهاي بيماران) پيدا شدند. از قبيل ميزان تمكين پيروي بيمار (سنجش ذهني) بر داشت و احساس بيمار در خصوص درك شدن توسط پزشك، حل نگراني هاي بيمار. اين يافته ها سازگاري کامل با نتايج بدست آمده توسط « لايک و زيزاسکي » در زمينه افزايش رضايت بيماران به هنگام برآورد شدن درخواستهاي آنها دارند.
« لارسن و اسميت » رابطه بين فعاليتهاي غير کلامي پزشکان و رضايت بيمار را مطالعه کردند. بطور کلي در يک رابطه
بي واسطه بين پزشک و بيمار، ميزان رفتارهاي غير كلامي ارتباط مستقيمي با ميزان رضايت بيماران دارد.
يافته جالبي که وجودداشت لمس پزشک در ارتباط بارضايت کم بيمار بود.
به نظر مي رسد لمس، توسط بيماران به عنوان تجاوز به حريم فيزيکي خصوصي شان قلمداد شود. با اين وجود، در مطالعات اسکارپاکي لمس کردن پزشک، براي بيماران به عنوان معياري براي ارزيابي کيفيت مراقبت، بيان شده است. البته تفاوت فرهنگي نقش آشکاري در اين زمينه دارد.
2-5 پذيرش درمان توسط بيمار
پذيرش و پيروي بيمار نيز به عنوان يکي ديگر از پيامدهاي گسترده و شاخصي براي ارتباط موثر پزشک و بيمار بررسي شده است. با اين حال بر خلاف نتايج مطالعات مربوط به رضايت بيماران، رابطه مشخصي بين رابطه پزشک و بيمار و ميزان پذيرش و تمكين بيمار وجود ندارد. در شرايطي که بيماران سرطاني نگران اند، کمبود اطلاعات ممکن است منجر به جستجوي درمانهاي جايگزين سرطان شود. واقعيت موجود اين است که اغلب بيماران از عمل کردن به توصيه هاي پزشکي امتناع مي کنند. به طور متوسط 40-50% بيماران، مطيع نيستند.
« سيمينوف و فتينگ » تاثير فاکتورهاي ارتباطي را در پذيرش يا رد درمان پيشنهادي يک انکولوژيست توسط بيماران سرطاني بررسي کردند. تصميم بيماران شديداً بوسيله پيشنهاد انکولوژيست تحت تاثير قرار مي گيرد (80% بلافاصله پذيرفتند).
در مورد اقليت کوچکي که توصيه پزشکشان را نمي پذيرند (20%). توضيحات بيشتري درموردفوايد درمان پيشنهاد شده داده مي شود. همچنين اين بيماران عوارض جانبي را محتمل تر و شديدتر و توصيه پزشکشان را به همان اندازه کم اهميت محسوب مي کنند.
کارتر و همکاران، ارتباط مثبتي بين تبادل اطلاعات و آگاهي بيمار درباره بيماري و تبع آن، پذيرش توصيه هاي پزشکي پيدا کردند. در بررسي کلي متاآناليز « روتر » نشان داده شده بود که پذيرش ارتباط ضعيفي با رفتار پزشک دارد. پذيرش فقط با دادن اطلاعات زياد و گفتار صريح و مثبت در ارتباط است. و بطور معکوس با سوالات و گفتار منفي پزشک ارتباط دارد.
« استوارت » رفتارهاي بيمارگراي پزشک را از جمله در نظر گرفتن عقايد بيمار توسط پزشك را بررسي كرد. نتايج نشان دادند که کثرت رفتارهاي بيمارگرا با افزايش رضايت، در ارتباط بود. در نظر سنجي از بيماران ( اندازه گيري ذهني) با افزايش رفتار بيمارگرايانه پزشك، پذيرش و پروي بيمار بيشتر مي شد ولي در سنجش كيفي و عيني رضايت ( شمارش تعداد قرصهاي معرفي) ارتباطي بين رفتار بيمارگرايانه و پروي از دستورات ديده نشد.
3-5 : يادآوري و درک اطلاعات توسط بيمار
پيامد ديگري که براي ارزيابي کيفيت رابطه پزشک و بيمار بکار برده مي شود، يادآوري و درک اطلاعات توسط بيماران است.
دراين مقاله ذکر شده است که بيماران اغلب آنچه را پزشک به آنها گفته است به خاطر نمي آورند يا خوب درک نمي کنند.
مرور کلي سه تحقيق مختلف، نشان داد که درصدي از بيماران پزشک عمومي که آنچه را که درباره تشخيص به آنها گفته شده درک نکردند بين 7 تا 47% متغير است. 13 تا 53% اين بيماران، آنچه را که درباره پيش آگهي بيماري به آنها گفته شده بود، درک نکردند. « اسميت » و همکاران دريافتند که مجاورت جسمي نزديک، درک بيماران را افزايش مي دهد.
همچنين « اسميت و لارسن » دريافتند که نزديکي هر چه بيشتر پزشک(ميزان نزديکي در روابط از قبيل خم شدن به جلو) با درک زيادتر همراه است. از سوي لمس زياد منجر به پائين آمدن سطح درک اطلاعات داده شده مي شود. علاوه بر نزديکي جسمي، زمان صرف شده توسط پزشک براي ارائه اطلاعات و نظرات پزشکي بطور چشمگيري با ميزان درک بيمار در ارتباط است.
مدت زياد صرف شده در مطالعه پرونده بيمار توسط پزشك منجر به کاهش درک بيمار مي شود، شايد به اين خاطر که اين فعاليت در کل، تماس چشمي و ارتباط را مختل مي کند.
صرفنظر از عدم درک اطلاعات داده شده توسط بيماران، اغلب آنها از بخاطر آوردن مقدار زيادي از آنچه که طي در يک مشاوره دريافت کرده اند، ناتوان هستند. از پديده هاي شناخته شده در مطالعات ارتباط، تاثيرات تقدم و تاخير هستند که هر کدام از آن دو مي تواند برجسته تر بوده و بنابراين بهتر بخاطر آورده شود.
اغلب چنين بيان مي شود که به منظور بهبود به يادآوري اطلاعات شفاهي ارائه شده، اطلاعات مهم از قبيل گفتن خبرهاي بد، بايد ابتدا بيان شوند.
در حال حاضر حقيقت موجود اين است که درصد بخاطر آوردن اطلاعات توسط بيماران بيمارستاني بين 40-80% متغير است.
مخصوصاً زماني که اطلاعات ناراحت کننده است مانند شنيدن تشخيص سرطان، بيشتر بيماران به خاطر شوک وارده، از دريافت اطلاعات بيشتر ناتوان مي شوند.
در نتيجه بيماران سرطاني اغلب احساس کمبود اطلاعات دارند که به نوبه خود مي تواند منجر به احساس ترديد، اضطراب و افسردگي شود.
مطالعات ديگري تاثير رفتارهاي عاطفي و ابزاري پزشکان را روي يادآوري بيمار بررسي کردند. روتر و همکاران دريافتند که مخصوصاً ميزان اطلاعات پزشکي ارائه شده با يادآوري بيمار کاملاً در ارتباط است.
رفتارهاي عاطفي ارتباط ضعيف تري داشتند. احتمال دارد فقدان اطلاعات پزشکي، نه وجود رفتارهاي عاطفي منجر به ضعف
يادآوري شود.
در يک متاآناليز بيشتر اطلاعات بخاطر آورده شده توسط اطلاعاتي که پزشکان مي دهند، پيش بيني مي شود.
4-5 پيامدهاي بيماران / بيماريهاي رواني
محققان اخير توجه زيادي به كافي بودن مقياس پيامدهاي بيماران (مثل: رضايت و پذيرش و يادآوري) براي ارزيابي موثر بودن رابطه پزشک و بيمار کرده اند.
اگر هدف نهايي مراقبت پزشکي، فراهم کردن پيامد سلامت بهينه براي بيماران است بنابراين روابط موثر پزشک و بيمار نيز بايد نيز بايد منجر به سلامت بهتر بيماران شود. رضايت بيماران، پذيرش و ديگر نتايج عمدةحاصله، لزوماً نشان دهنده وضعيت سلامت بيماران نيستند. براي نمونه ممکن است بيماران، از مراقبت هاي پزشکي نامناسب راضي باشند و از توصيه هاي درماني پزشکان خود، كه در نهايت منجر به سلامت بهتر آنها نمي شود تبعيت کنند. با اين وجود مطالعه وضعيت سلامت يا کيفيت زندگي بيماران به عنوان پيامد هاي بيمار، کمترين سهم را در مطالعات تجربي روابط پزشک و بيمار دارند.
" کاپلان " و همکاران روابط ميان جنبه هاي اختصاصي ارتباط پزشک و بيمار و سلامت بهتري را که از نظر جسمي (فشار خون، قند خون)، رفتاري (سطح کارکرد) و ذهني (تصور بيمار از وضعيت کلي سلامت) برآورده شده اند بررسي کردند. نتايج نشان دادند که رفتارهاي کنترلي هر چه بيشتر بيماران و هر چه کمتر پزشکان ( سوالات، قطع کلام) جنبه عاطفي بيشتر ارتباط (مخصوصاً عاطفه منفي پزشک و بيمار)، دادن اطلاعات بيشتر توسط پزشک در پاسخ به درخواست اطلاعات موثر توسط بيمار، با سطح بهتر سلامت بيمار در ارتباط است.
بر اساس اين يافته ها امکان دارد، که روابط پزشک و بيمار نتايج مهمي براي پيامد سلامت بيماران داشته باشند.
مولفين چنين نتيجه گيري کردند که روابط پزشک و بيمار مي تواند به عنوان سند اوليه که به عنوان فرمي از حمايت اجتماعي عمل مي کند، مورد توجه قرار گيرد.
"رفتارهاي پزشک كه باعث تقويت اعتماد به نفس، انگيزش وديد مثبت نسبت به سطح سلامت در بيمار مي شود ممکن است بطور غير مستقيم بر پيامد سلامت بيمار تاثير گذارند.
مشكلات رواني رابطه نزديکي با سطح سلامت و کيفيت زندگي مي توانند داشته باشند. اين پيامد، يک نتيجه قابل اندازه گيري است که غالباًدر مطالعات رواني – اجتماعي سرطان شناسي بکار برده مي شود. کمبود اطلاعات، نقش مهمي در مشکلات رواني که در طول مراحل تشخيص و درمان سر
نوشته شده توسط: yahyaee در August 30, 2006 08:59 AM